본인부담상한액 초과금 기준보험료와 세부내용

본인부담상한액 초과금 기준보험료와 세부내용 

 

본인부담상한액 초과금은 연간 지출한 의료비가 본인의 소득 수준에 따라 정해진 한도를 초과할 경우 국민건강보험공단에서 환급받는 것을 의미합니다. 본인부담상한액은 매월 납부하는 건강보험료에 따라 1~10 분위까지 있고, 각 분위마다 기준 금액이 구분됩니다. 

 

 

 

본인부담상한액 실손보험 여부

실손보험 가입자는 본인부담상한액 초과금을 수령할 수 없다는 말이 있는데요. 과연 그럴까요? 

그렇지 않습니다. 본인부담상한액과 실손보험은 관계가 없습니다. 초과금이 발생하면 건강보험공단에서 지급 됩니다. 하지만 실손보험 보험사의 약관을 보험 실손보험금 지급 시 건강보험공단에서 돌려받을 본인부담상한액 초과금을 공제 후 실손보험금을 지급하는 경우가 많습니다.

 

정리하자면,

국민건강보험공단은 실손보험 가입여부과 관계없이 초과금을 환급해주지만, 보험사는 실손보험금 지급 시 초과금을 차감하고 나머지만 실손보험금을 지급합니다.

 

 

본인부담상한액 초과금 환급 기준 안내

직장가입자의 경우 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말)과 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여 매년 8월에 연평균 보험료를 산출 후 본인부담상한액을 결정합니다.

 

소득수준	2023년 연평균 보험료 분위
	구분	기본	요양병원 120일 초과입원
저소득 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 고소득	1분위	87만 원	134만 원
	2~3분위	108만 원	168만 원
	4~5분위	162만 원	227만 원
	6~7분위	303만 원	375만 원
	8분위	414만 원	538만 원
	9분위	497만 원	646만 원
	10분위	780만 원	1,014만 원

 

 

 

본인부담상한액 초과금 신청

본인부담상한액 평균 지급 금액은 135만원인데요. 그만큼 받아야 할 초과액이 적지 않습니다. 본인부담상한제 신청하면 전년도 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우 그만큼 초과금을 받게 됩니다. 

 

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 관련 안내문을 발송하고, 안내문을 수령한 대상자는 인터넷이나 팩스, 우편, 전화 등으로 국민건강보험 공단에 신청하면 신청자 명의의 계좌로 초과금을 받게 됩니다.

 

본인부담상한액 신청방법 바로가기

 

가족 대리 신청여부

본인부담상한액 지급 대상자가 살아있고, 초과금이 30만원 이하인 경우 본인 외에도 가족이 유선 전화로 신청 가능하고, 초과금 지급 대상자가 사망했고 초과금이 100만 원 이하인 경우 가족(직계존비속)이 전화로 신청할 수 있습니다.

 

 

자동 지급

1회 이상 본인부담상한액 초과금을 신청한 경우 추후에 본인부담상한액 초과금이 발생했을때 재신청하지 않아도 평생 자동으로 초과금이 환급됩니다.

 

 

미성년자 신청

대상자가 미성년자라면 본인부담상한액 초과금은 친권자인 부모가 신청할 수 있으나, 부모가 이혼했을 경우 친권자로 지정된 부모 중 1명이 신청 가능합니다. 만약 친권자가 없다면 후견인이 신청할 수 있습니다.

 

 

신청시 주의사항

신청은 진료받은 본인이 자신의 계좌로 지금신청해야 하고, 부득이한 경우(치매로 장기 입원중이거나 출국, 군입대) 직계 존비속의 예금계좌로 신청할 경우 진단서나 소견서를 제출해야 합니다. 또한 가족이나 제3자에게 위임하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 합니다.

 

본인부담상한액 신청방법 바로가기

 

 

 

본인부담상한액 초과금 지급 대상

본인부담상한액은 모든 진료비가 대상이 아닙니다. 진료비 중 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원, 외래 경증질환 본인부담금을 제외한 급여 부분만 본인부담상한액 대상입니다.

 

 

초과금 위임

대상자의 위임장이 있으면 가족도 본인부담상한액 초과금을 신청하여 받을 수 있습니다. 다만 위임을 받지 못했다면 가족(직계존비속)이라도 초과금 신청이 불가합니다.

 

 

실제 병원비 지급자 환급 여부

본인부담상한액 수령자가 사망한 경우 초과금은 실제 병원비를 납부한 사람이 신청 후 환급받을 수 있을까요? 그렇지 않습니다. 병원비를 부담한 정도나 여부에 상관없이 대상자가 사망했다면 상속순위에 따라 지급됩니다. 법정 상속순위는 아래와 같습니다.

 

순위	상속 대상
1순위	배우자 및 직계비속(자녀, 손자녀)
2순위	배우자 및 직계존속(부모, 조부모)
3순위	형재 및 자매
4순위	4촌 이내 방계혈족(삼촌, 사촌형제 등)

 

상속 대상 중 상속 비율에서 차이가 있는데요. 1순위의 경우 배우자(1.5) 자녀(1) 비율입니다.

 

 

가족 지급동의 계좌 등록

본인부담상한제 대상은 본인 외에도 가족이 지급동의 계좌를 등록하여 초과금을 받을 수 있습니다. 대상자로부터 위임을 받았다면 최대 3년간 상한제 지급동의계좌를 등록할 수 있습니다.

 

대상자가 사망한 경우 가족 중 상속대표선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 이때 가족은 배우자와 직계존비속만 포함하고, 사위나 며느리, 형제자매는 신청이 불가합니다.

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이상 지금까지 본인부담상한액 초과금에 대해 자세히 살펴보았습니다.